Consulta del médico pinceladas

El Dr. Alejandro Rodríguez ha echo esta bella presentación que pienso todos la debemos de ver y compartir    nos ayuda al ejercicio diario y esta inspirada en el Libro del Dr. Plata Rueda que es uno de los padres de las escuelas pediátricas latinoamericanas Escardó en Argentina, Menegello en Chile, Federico Gomes en México y Rául Grimaldi en el Salvador, Wldo Neson y Emet Holt en EUA, Me atrevo a decir que son filósofos de la medicina. el Famoso Phd Ingles.

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJRXNmVndYV3JQaU0

Que les sirva de reflexión y meditación para estas fiestas.

Nueva obstrucción intestinal

Este caso no salimos con éxito, pero deja mucha enseñanza, niño que inicia con vómitos a los 20 días de nacido, primero pensamos en Transgresión dietética que es dar la alimentación con mucha frecuencia o dar alimentos que el organismo del bebé no acepte, pero el niño es alimentado al pecho, se encuentra en el tiempo que se inician los vómitos del píloro pero el ser el sexto hijo, nos hace dudar de el, luego presenta vómitos biliosos, esto indica que el problema esta después de de la ampolla de Vater, en ese caso tenemos 2 posibilidades que son atresia u obstrucción e la luz intestinal parcial, descartamos la atresia porque estos vomitan desde el nacimiento en cambio la atresia lo hace en forma parcial como en este caso, en la atresia no hay  gas en el recto y colon como en este caso, en ese caso el diagnostico mas probable es de obstrucción parcial de vía biliares. 

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJbzVKRTdKUWhEY0k

Como ven es el caso de una mal rotación intestinal que tiene propención a la fromación de bridas, lo que ensombrece el pronóstico 

Una enfermedad Emergente

La tuberculosis se encontraba controlada y con cifras desendentes pero la infección por VIH y las migraciones la estan resurgiendo, es una bonita revisión 

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJMXlWUEVuVWVRRVE

Busquemos nuevos casos y tratemos a los grupos familiares, es una de nuestras reposabilidades.

Adenitis Axilar

El presente caso no presenta un caso que no tenemos dignostico de certeza a pesra de la biopsia, tenemos que tener mas empeño para no quedarnos co la duad. 

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJNFpxV0kxWDNKMzA

creitiqe para mejorar. 

Apendicitis Aguda complicada

El presente caso nos muestra como en ocaciones los dignodticos no se hacen en forma facil y que los examaenes de laboratoiro nos confunden y de orientan, Leciones importntes todo abdomen agudo merece u tacto rectal, este nos lleba frecuntemente al diagnostico, en escolare y prescolares ya cuentan con un epiplon desarrollado y este ayuda a localizar la infección, Se preguntaràn porque esta niña presentaba leucogramas bajos, esto nos debe hacer sospechar una coplicaión séptica, como lo fue en este caso, todo abdomen agudo debe ser evaluado tambien por el cirujano

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJR1FpamZYRURYMUE

Un caso que nos enseña mucho. 

Dengue

Esta enfermeda fue erradicada de El Salvador en la decada de los 30, peroregreso y ha cobrado muchas vidas desde su reaparición, al inicio la catalogamos como rubeola, pero por su sintomatología y por su brote en los 70 en el Caribe se pensó en ella y el CDC de atlanta nos confirmó la derteza deldiagnostico y llego para quedase, la presente revisión en un buen ejemplo de el empeño y dedicación de los residenes, pero tambien la asesoría de muestros correlatores orientandolos en la presentaciópn y puliendo la presentación.

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJdS01SGdnSmpuZTg

Espero le saquen probecho. 

Atresia Ileal.

El diagnostico diferencial de este casomo me satisface pero merece publicarse por el esfuerzo del residente y que si es inr¡tresane, deja ecuela .

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJQ1FrZVVCNEs5dEE

Anemias en nuestro medio

Anemias Nutricionales. 

En nuestros países esta  es uno de los trastornos Nutricionales mas frecuentes y afecta a un buen grupo de la población por lo que me parece debe tenerse un buen conocimiento de el y sobre todo los niveles de Hematócrito y Hemoglobina cambian con la edad y lo que para un grupo etarios es anemia para otro no.

https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJR0NYZnhBcU1rTXc/edit

Mordedura de Ofidio

El presente caso no es frecuente en nuestro medio pero los ofidios abundan en el país lo vemos con relativa frecuencia y debemos estar familiarizados con su tratamiento.

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJeExONjgxRHVScE0

le será de mucha utilidad y la Dra ha echo un gran esfuerzo a ella le repugnan estos reptiles, y la asesoría del Correlator fue muy buena.

Meningitis bacterina en Nonato.

Este caso nos da mucha lesiones y nos coloca en momentos difíciles en que pensamos valió la pena tanto esfuerzo, en el tenemos consulta temprana, referencia inmediatas, enfoque clínico adecuado pero pésimos, no tenemos a quien echarle la culpa, pero recordemos no somos Dioses, mortales con muchas imperfecciones, no sabemos la razón de los resultados para mi es que debemos afrontar la realidad no siempre se gana y debemos aceptar nuestra pequeñez y lo mas importante para la madre el tenerlo vivo es ganancia.

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJSzg4MXJtdjlwU2s

aprendamos las enseñanza de este caso

Síndrome de Perry Rromber

Este es un síndrome poco frecuente en el cual solo se ha logrado mejoría estética ya que no tiene cura es acá donde debemos los pediatras brindar mucho apoyo el paciente y a la familia, brindar la ayuda de la cirugía estética para mejorar la apariencia ya que quienes lo padecen están sujetos a rechazo y a la burla. Para nosotros también una dura lección ya que fue ingresada para estudio y por una ligereza del del Pediatra del servicio donde fue ingresada no se descartó la esclerodermia y no pensó en el mas humano de nuestros actos médicos, si no se puede curar aliviar el dolor única y verdadero fin de nuestra profesión. Pero también nos deja una gran escuela de buscar la causa a fin de no hacer daño ya que el uso de cremas con asteroides en este caso aumenta la atrofia. 

  https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJYW1KVXdFaUNkeW8

Dar las gracias al Dr. Boris Alexí Orellana quien hace el diagnostico y hará lo que pueda por mejorar la calidad de vida de esta niña. 

El Acné

Este es un seminario presentado por los residentes, ha sido desarrollado bien y con mucha sencillez, los invito a verlo.


 https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJWllyZWd6Um83NGM


Es una consulta frecuente para pediatras y el seminario es una buena guía para el adecuado manejo de este problema agobiante para el que lo padece. 

Proceso respiratorio de difícil manejo

Este caso es uno de los mejores presentados, me parece que se han sentido estimulados los correlatores 


https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJQ1V3UHJMZUhoZms


Espero lo disfruten como yo.

Enfermedades Congénitas del Neonato

Este no es un caso clínico sino una revisión, la cual resulta interesante y viendo el esfuerzo de nuestros Neonatólogos por interesarse en la formación de los miembros del departamento.

https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJeXhjLXRuOWJDVFE/edit

Espero sea de su agrado

Síndrome de Steven Jhonson

Estos casos son frecuentes en nuestro servicio en el año tenemos la oportunidad de verlos con una frecuencia de 4 a 5 por año, muy frecuentemente asociados a anti-convulsivates, les sigue los antibióticos y luego las demás causas.

La presentación esta bien documentada y tuvimos la sorpresa de una ectopia renal que no se relaciona con el caso y si no hubiera padecido de esta enfermedad 

https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJYVEtVUFrZWIwMEk/edit

Este caso se comprobó por biopsia pero este se pudo obtener el día de su presentación, 

Hidrocefalia

El presente caso revela una lucha médica por conductas a seguir, algo que tenemos la obligación de resolver lo tuvimos que referir a otro hospital, lo peor este paciente pasó 9 años para su diagnostico, debe hacerse lo mas temprano posible ya que cuando da síntomas el daño no es reversible, marca una deficiencia de la atención del niño y la importancia de medir el cráneo un acto sumamente sencillo.

Me deja un mal sabor todos los errores que hicimos en el cuido de este niño. 

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJR2dtcHZ1WDQ3T0E

Desgraciadamente no se le preguntó o no se constató en la historia si ha estado en control de niño sano

Crup

Este caso es muy frecuente y se nos presenta con suma frecuencia en nuestra formación de post-grado en nuestro medio es mas frecuente al inicio y al final del invierno.

Como historia debemos señalar que cuando decíamos Crup nos referíamos a la difteria, pero con el desaparecimiento de ella con la vacunación de DPT, en lo personal tengo mas de 35 años de no ver un caso de esta enfermedad, pero con el avance tecnológico el desarrollo de la virología y de la inmunología podemos darnos cuenta que es un síndrome que engloba a muchas patología y muchos agentes etiológicos así es que parecía ser una enfermedad son muchas y que también hay grados de severidad y debemos entonces hacer la diferenciación para saber en que nivel de atención debe ser tratado, la propuesta de este caso es que conozcamos estas guías que se siguen en México y nos ayudan a un manejo adecuado, asi es que también le damos el enlace con estas guías clínicas.

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJX3FUYXdFcDlSOE0

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJRVFDcjRDQ2ZzRG8

Confiamos en que les será de utilidad y si desean conocer mas nos formulen sus preguntas.

Que Dios los Bendiga.

Esporotricosis

Este es un buen caso presentado muy bien y con diagnostico confirmado por biopsia.


https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJTUdBM0hkenktT3c/edit


Debemos tener las siguientes enseñanzas.

1. Lo mas importante es tener un diagnostico certero, este caso se perdió mucho tiempo con tratamientos inapropiados, los que provocaron una gastritis en el paciente.
2. Lo asintieron 4 colegas para hacer lo correcto y así procurar que el paciente cure.
3. Ser humildes y reconocer que debemos solicitar ayuda de otos especialistas Dermatólogo y Patólogo
4. El estudio del caso debe hacerse bien y el diagnostico asentarlo sobre una evidencia irrefutable.  

 Me gusta como se desarrolla y es un orgullo publicarlo.

Diagnostico diferencial de dermatosis graves.

Esta es una buenísima presentación un ejemplo para otros casos, se nota la guía y orientación del correlator y la buena disposición del ponente así se logra un trabajo excelente.

https://docs.google.com/open?id=0B1hL9oKzq3fJYVEtVUFrZWIwMEk

Es una de las mejores presentaciones de los residentes.

Faringitis con placas

No siempre el pus en la faringe es estreptococo esto es un buen ejemplo de ello. 


https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJdmk0R3AtZnJPMUk/edit

Hemos tenido una epidemia es importante revisarlo y una buen labor de los colegas.

no todas las faringitis con placas purulentas son infecciones a estreptococo muchas son virales hemos estado en una epidemia de ellas y por eso añadimos al Blogger este caso espero sea  de su agrado 

https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJdmk0R3AtZnJPMUk/edit

Caso que se repite

Como verán nuevamente u caso de aspiración meconial pero este me deja un buen sabor en la boca, y el pleito eterno entre obstetra y pediatras

https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJX1dKMzg3UlIyYjg/edit

Hoy deseo defender a mis colegas neonatólogos y residentes este caso me recuerda al Maestro Grimaldi estos hijos de P... nos entregan un cadáver y quieren que hagamos milagros, es nuestra prepotencia pensar que los que nos refiere a un paciente lo hacen para molestarnos, el referido es un ser humano y el que lo refiere otro,respeto ante todo a el le pasaría un embarazo post termino, lo vieron 9 veces algo notaron, mujer de 19 años con su primer embarazo que asiste a sus controles, con la ilusión de su primer hijo, siguiendo las indicaciones,  nos confía su tesoro y se lo entregamos muerto, no hay derecho, el que lo recibe, decide ignorar la sospecha de embrazo post-termino, decide que evolucione espontáneamente, de acuerdo con su decisión, pero no recordó que se debía vigilar mas estrechamente, se tiñe el liquido de meconio y el foco apagado, avisan neonatología, si fuera el hijo del obstetra ¿Continuaría con parto espontáneo? Nace el niño y es catalogado como no vigoroso, en palabras castizas el caso es grave, el error del R-1, no sigue los normado, y no hace aspiración de traquea, que ami juicio no hubiera cambiado en mucho el pronostico, este fue su pecado, pero no ven que le entregaron u cadáver por negligencia obstétrica, los bueno de este caso es la revisión de las nuevas normas de atención neo natal 

Este caso nos hace reflexionar que debemos apegarnos a las normas y no tendrán que reclamarnos. Somos médicos en formación. 

Bocio en niños escolares

Al  leer el caso nos quedan muchos interrogantes,  no nos sentimos satisfechos, el diagnostico no queda claro, veamos el enlace y después la discusión

 https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJc2pjUjlrY05nMlk/edit

Que debemos hacer ante una masa en el cuello: 1-Localizar exactamente su ubicación, toma ambos lados, consistencia de ella, en que triangulo del cuello esta, consistencia, temperatura, color, si al auscultarla se escucha algún soplo. 2-Relación con las estructuras vecinas se desplaza con la deglución, duele al palparla. Esto nos lleva al diagnostico de que se trata: ganglio, absceso, aneurisma, si es quistica.

Pero con la descripción que tenemos podemos decir que se trata de la glándula tiroides por: se encuentra en la línea media, se desplaza con la deglución no hay cambios de coloración y es de consistencia sólida en este caso podemos afirmar que es un bocio. El siguiente interrogante es: a) Eutiroideo, b) hipertiroidismo y c) hipotiroidismo.

Eutiroideo

Las hormonas tiroideas  son normales, podemos decir solo hay bocio, estos los mirábamos antes es impresionante los tamaños que ellos llegan a tener, los veíamos en la calle, no causan molestias, lo único es que son visibles, son los llamados  simples no tóxicos y están asociados a: la domínate, más  frecuentes en mujeres que en hombres con frecuencia de 7:1 a 8:1, biopsia revela hiperplasia coloide.

Hipertiroideo

En estos pacientes tenemos, facies características con ojos saltones, piel fina y sudorosa,  taquicardia, hay aumento sérico de hormonas tiroideas, las cuales no las tiene nuestra paciente.

Hipotiroidismo

Es el caso de nuestra paciente, piel seca, alteración en patrón, defecatorio, hipo actividad.

En este caso falta la biopsia de tiroides para completar  el estudio,   

Aspiración meconial

Este es un caso frecuente en nuestro medio que es prevenible y que no deberíamos ver 

https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJVGJLdFpnLUVyck0/edit

Indudablemente este es un caso mal presentado ya que hay incongruencias que no se explican:1- Es un niño de termino, prematuro o post-termino, lo podemos evidenciar es que era de termino según medidas antropométricas, de adecuado peso y tamaño, con adecuados controles prenatales, que inicia trabajo de parto 4 horas antes, concluimos RN a termino. 2-Porque este niño hace un sufrimiento fetal agudo en que momento se nos complicó, aparentemente había un adecuado trabajo departo 3 contracciones con duración de 30 segundos cada 10 minutos nos parce normal, pero había taquicardia de 130 a 126 por minuto, nos esta diciendo que algo mal está sucediendo, por lo que debimos monitorizar este parto y ver los DIP, esto nos hubiera conducido a tratar este sufrimiento en el útero y el parto debió ser atendido por el neonatólogo y otro gallo nos cantara, en conclusión mala evaluación obstétrica y mala atención del recién nacido.

Si mal no recuerdo el diagnostico se debe hacer con el estudio de la placenta, no tenemos en este caso datos sobre la presencia de infartos placentarios o de desprendimiento prematuro de la placenta, descartamos circular de  cordón o nudo en este.

La presentación es mala pero el responsable es del asesor de este residente, le podemos sacar mejor provecho al caso con una buena asesoría, lección mis queridos residentes exijan la responsabilidad del colega que se te ha asignado o contacta uno que lo haga, es la única forma de mejorar, espero poder informarles de  la auditoria de este caso y que veamos que no lo podemos todo asumamos con humildad lo que nos corresponde.  

Caso de drenaje anómalo de venas pulmonares.

Este  es un bello caso, con mucho éxito y que hace 10 años irremisiblemente se hubiera muerto, pero que hoy gracias ala fundación Corazón Alemán ya nuestra cardióloga Nohemy Martínez hoy se salvan. Para ver presentación 

https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJRy1Ya0NscjVqUmM/edit

Disfruten lo, 

Intususepcion

Este caso me recuerda mucho a un paciente que vi hace muchos años piensen cuantos hoy es cirujano pediátrico, el diagnostico lo hicimos clínico y radiológico, con reducción hidrostática con enema de bario, se corrigió pero a las 24 horas se volvió a hacer. y se redujo quirurgicamente, no contábamos con UCIP, gases  arteriales USG y mucho menos TAC, pero aun así hacíamos la lucha. Hoy les daré el enlace lean el caso y después les haremos los comentarios de  este caso.

https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJN1NOODBOUnRNbW8/edit

Espero lo lean antes de los comentarios.
El diagnostico era obvio, pero no se pensó en el, todo niño con evacuaciones roja, que se distiende grita que es un abdomen agudo, las causas de sangramiento intestinal en los niños en nuestro medio son: 1-Parasitismo intestinal, 2-Infecciones bacterianas por Shigella o Slamonela, 3-Ivaginacion intestinal y 4-causas locales como fisuras anales y rarisimo hemorroides. Pero muy triste no lo examinaron, ver, palpar y auscultar, con ello hubieran llegado al diagnostico y este pequeño no se le hubiera arriesgado su vida, no creo que este niño le tocaran el abdomen, lo describen globuloso por lo demás, no aportan mas, fue evaluado por cirujano pediátrico quien sospecha invaginación, pero por el desequilibrio hidroelectrolítico suspenden la cirugía, empieza a drenar líquido bilioso por sonda NG, lo que confirma que se trata de una obstrucción intestinal  baja ya que se encuentra mas abajo de la ampolla de Bater, es intervenido al 2 día de estancia, allí comienzan cristo a padecer, se encuentra una peritonitis con una perforación intestinal, la conducta quirúrgica es totalmente inadecuada, se debe de resecar y hacer  colostomía, dejar drenos en peritoneo, de aquí en adelante pasa lo que tiene que pasar De allí en adelante es una bonita revisión pero en la practica no útil para el paciente, desarrolloa una Sepsis Grave que lo lleva al Shock séptico que agracias a Dios y a los cuidados de HNBB,  me da mucha pena pero es un pésimo caso, considero que no solo lo bonito debemos presentar sino que las metidas de patas. 

Mononucleosis Infecciosa

Enfermedad frecuente de los niños,recuerdo el primer caso que conocí con este diagnostico, tenía como 12 años y vino a El Salvador un joven estadounidense a casa de unos vecinos nuestros que el jefe de familia era un médico pediatra, presentó un cuadro de fiebre de larga duración y el temor en el vecindario es que fuese una Leucemia, pero en esa época con los estudios concluyeron que se trataba de una Mononucleosis, me llamo la atención, no volví a saber de ella hasta que estudie medicina y en el área de pediatría, hablamos de 1955. Hago esta introducción a manera de historia. Le doy el link para que vean esta bonita revisión de este proceso.


https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJVGpYQzQxS2U2TG8/edit


Desde los inicios de mi carrera hasta hoy han aumentado los conocimientos de esta enfermedad, pero quiero señalar 3 puntos importante de la clínica 

1. Recordando a mi maestro del Dr. Raúl Grimaldi que me decía " Chepito cuando haga diagnostico de amigdalitis pultácea le prescriba Penicilina Benzatinica y en 72 horas, no ceda la fiebre el diagnostico es Mononucleosis.
2. Por el años 66 a 67 se le asoció al Linfóma de Burkit, pero esto solos sedada en el África, se pensó en esa época que era debido a la alta prevalencia del Paludismo, pero hoy lo veo ligado al VIH, pienso que si ya en esa época ya circulaba este virus. Habrá que plantearlo a los expertos.
3. El maestro también me enseñó que al dar Aralen a estos paciente la fiebre caía, lo leímos en las ediciones antiguas de Nelson, lo usamos con resultados satisfactorios, como un recuerdo al maestro espero repitamos esta practica. 

  

Síndrome Coqueluchoide

Este caso es sumamente interesante pues una enfermedad infecto contagiosa que por las medidas preventivas ya casi no los vemos pero que en estos momentos podemos decir es una enfermedad emergente

https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJeEpFbzN5N1pJcEU/edit

El diagnostico de S. Coqueluchoide, debido a que los susceptibles son los niños que no se ha inmunizado son casi solo los menores de 2 meses, como este que es un niño de 26 días en los cuales el diagnostico es sumamente difícil pues los accesos de tos se pueden manifestar como cocnvulciones, que tiene como explicación:

1. Hipoxia
2. Hemorragias a nivel de la capsula interna del cerebro.
3. Edema cerebral.

No lo podemos clasificar como tosferina por no haber aislado el agente causal.

Por que los veremos los títulos de anticuerpos para la tosferina, con el transcurso de los años (después de 10) comienzan a disminuir y un adulto vacunado con 5 dosis de DPT completas como vemos esta no se puede usar arriba de los 6 años, tenemos pues que las poblaciones mayores de 15 años pueden padecer de la enfermedad y trasmitirla a los menores de 6 mese, como ven el padre de este niño tenía tenía tos de 1 mes de evolución podría se un caso de tosferina en adulto y al toser en el ambiente donde se encontraba el bebé haberle trasmitido la bacteria.

Espero en casos futuros tratar de hacer un diagnostico  mas temprano y que con el uso de DPaT podamos por fin erradicar esta enfermedad. 

Este blog es creado para la difusión del trabajo del departamento de pediatría de mi hospital para compartir nuestras experiencias y creara un dialogo con los pediatras que ayuden a otros colegas.

Clip para ver presentación
https://docs.google.com/file/d/0B1hL9oKzq3fJdzZ2VWlTMmI5c0E/edit

Este es un problema frecuente y en nuestro medio de cada día, recuerdo que en la década de los 60 se empezó a Publicar el tema TORSCH, como acróstico de TO= toxoplasma,  R= rubiola congénita, S= sífilis congénita, C= citomegalovirus, H= herpes virus, se llamó la enfermedad de las 4 c = clasificaciones cerebrales, cardiopatía  congénita, corioretinitís y convulsiones, luego se agregaron síntomas cardinales como hepato-esplenomegalia.  Posteriormente se agragaron otros virus  y y el VIH